医案整理
基本信息
- 患者姓名：郭某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2009年3月9日
主诉
胸痛心悸2个月，加重20天。
现病史
2个月前因情志不舒出现胸前区疼痛，伴心悸气短，心电图示：室早，二联律，服用心得安、消心痛等药物虽有好转，愿请李老中医诊治。刻下证：胸痛，伴心悸，生气后加重，偶有头晕，无恶心呕吐，夜梦纷纭。
体征
- 舌象：舌质暗，苔白
- 脉象：脉弦滑
- 血压：140/70mmHg
- 踏车实验：阳性
- 心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波低平
- 血脂：TG:3.5mmol/L, CHOL7.2mmol/L
辨证分析
《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去”。本患者情志不悦，肝郁气结，横逆犯脾，脾失健运则湿郁生痰，阻碍气机。痰瘀交阻，痹阻心脉，故心胸憋闷疼痛。气滞血瘀，心失所养则心悸。气郁化火，循经上扰清空则头晕。舌质暗舌苔白，脉弦滑均为气滞血瘀痰阻之象。
中医诊断
- 胸痹（痰瘀交阻）
- 心悸（气滞血瘀）
西医诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心律失常、室性早博