医案2：肝硬化腹水
患者信息
- 姓名：来某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2006年4月21日
主诉
腹胀、纳差、下肢水肿2月余。
病史
- 既往史：10年前体检发现“乙肝”，未治疗。
- 现病史：2个月前无明显诱因开始出现腹胀、纳差、双下肢水肿等症，在当地县医院检查彩超提示：肝硬化合并大量腹水、胆囊炎、脾大，住院治疗1个月，腹水减少、下肢水肿减轻出院。一直服用西药“利尿药”。近1周腹胀再发，下肢水肿又有加重，伴两胁疼痛不适，故来诊。
体征
- 查体：慢性病容，面色苍黄，形体消瘦，腹部胀大，青筋暴露，肝区叩击痛阳性，腹部移动性浊音阳性，下肢中度水肿。可见“肝掌”。
- 舌象：舌质偏红，体大，苔黄较厚，舌下脉络增粗。
- 脉象：脉弦稍数。
- 实验室检查：
- 肝功能：TBil 27.8μmol/L, TP 65.1g/L, ALB 31.2g/L, GLB 33.9g/L, ALT 87U/L, AST 72U/L, GGT 80U/L。
- 乙肝两对半提示“小三阳”。
- 彩超：①肝硬化；②胆囊壁水肿；③脾大（肋下20mm）；④腹水（阳性，中-大量）。
中医诊断
- 诊断：鼓胀。
- 证属：气滞血瘀，水停腹中。
西医诊断
- 诊断：肝硬化合并腹水。