脾系疾病

溃疡性口腔炎(2例)

案1. 蒲某，男，5岁。2013年12月10日初诊。

【主诉】

口腔溃疡伴发热6天。

【现病史】

患儿自6天前出现口腔溃疡，疼痛拒食，身热起伏，波动于38.5℃上下，面色红赤，饮食少进，夜寐不宁，大便秘结，小便量少。

【既往史】

反复呼吸道感染。

【望闻切诊】

• 神志清楚，精神不振
• 面色青苍，颊红唇赤
• 齿龈及口腔黏膜红肿，上唇内侧黏膜处有2枚溃疡
• 咽部红肿，峡部滤泡
• 心音力，两肺清，腹部平软
• 舌红赤，尖点刺，苔色黄，脉滑数

【中医诊断】

口疮

【证候诊断】

肺胃热盛，肾水不足

【西医诊断】

溃疡性口腔炎

【治法】

清解肺胃，滋肾养阴

【处方】

玉女煎化裁：

• 生石膏先煎15g
• 肥知母9g
• 生地黄15g
• 浙玄参9g
• 板蓝根9g
• 干芦根9g
• 酒黄芩9g
• 生甘草9g
• 7剂（日一剂，水煎2次，共取汁100mL,分2~3次温服）

二诊

2013年12月17日。服上药后患儿热降未清，体温波动于37.3℃上下，溃疡稍和，饮食渐进，胃纳尚可，夜寐转安，大便偏干，隔日1行，小便自调。

• 查体：齿龈、咽峡部红肿，右上软腭黏膜处有1枚小溃疡
• 心音力，肺音清，腹部平软
• 舌色红赤，苔根黄腻，脉滑小数
• 证属肺胃热稽
• 前方损益以清之
• 前方去石膏，加生山栀9g、荆芥穗9g、北防风9g、薄荷叶3g
• 7剂，煎服法同上

三诊

2013年12月24日。身热已平，溃疡向愈，口腔无痛，饮食复常，唇干开裂，大便质干，每日1行，夜寐安卧。

• 咽部微红，齿龈略肿
• 舌质红，舌苔少，脉细数
• 证属余热未清，气阴两伤
• 治以清热养阴
• 自拟生津养胃汤加味：
  • 生地黄9g
  • 浙玄参9g
  • 寸麦冬9g
  • 香橼皮9g
  • 佛手片6g
  • 天花粉9g
  • 山玉竹9g
  • 京楂肉9g
  • 绵黄芪9g
  • 炒白术9g
  • 北防风6g
• 14剂，煎服法同上

【按语】

小儿口疮，以齿龈、舌体、两颊、上颚等处出现黄白色溃疡，疼痛流涎，或伴发热为特征，是小儿常见病之一。西医认为本病与病毒或细菌感染有关。中医理论认为脾开窍于口、心开窍于舌、肾脉连舌本、胃经络齿龈，中医儿科界普遍认同：小儿口疮发生的原因，以外感风热乘脾、心脾积热上熏、阴虚虚火上浮为多见，其主要病变在心、脾、胃、肾。虞教授深研温病理论，根据叶天士“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也”(《临证医案指南·幼科要略》)，及吴鞠通“稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴”(《温病条辨·解儿难》)之说，指出口疮发病乃由小儿本自肾水不足，感邪之后从阳化热而致，其病机以真阴不足为本，邪热亢盛为标，治当标本同治，清热养阴兼施。

• 此案例患儿，乃由外感温邪，热传入里，先犯于肺，继乘脾胃，上、中二焦热盛，熏灼口舌，而致口腔黏膜破溃，形成口疮；复诊时患儿虽身热不退，然其面色青苍，《温热论》尝言：“面色苍者，须要顾其津液”，此为阳明有余，少阴不足。故治疗当以清肺胃火热，滋肾水不足，虞教授将张景岳之玉女煎化裁，方中石膏、知母大清肺胃火热而不伤阴，易熟地黄为生地黄，即能滋养肾阴，又兼清热解毒，且无滋腻碍胃之弊，配伍玄参增强养阴清热之力，板蓝根可“解诸毒恶疮，散毒去火”(《分类草药性》)，黄芩功擅清泄上、中二焦热毒，芦根长于清透肺胃气分实热，生甘草清热解毒，调和诸药，并蕴“滋肾药中加甘草，令甘守津还之意”。二诊时患儿溃疡稍和，身热未清，辨证当属肺胃邪热稽留，守法守方，去石膏，改山栀清热泻火，导热下行从小便泄去；荆芥穗、防风、薄荷疏风散邪，透热发表随汗液而解，如此上下分消“使邪有出路”。三诊诸症向和，然热病之后，气阴两伤，又恐炉烟虽息，灰中有火，故予益气养阴清热法调理善后。

【导师评语】

口疮为儿科常见病，中医诊治多从疏风清热或清泻肺胃入手。本案例整理者能结合“外感温热论”学习心得，运用温病学理论，在清肺胃郁热之时，兼滋肾水之不足，将学习所得与临床实际结合，取得很好效果。尤在三诊时，用益气养阴清热法善后，“恐炉烟虽息，灰中有火”，实为神来之笔。善！