万某医案

基本信息

• 患者姓名：万某
• 性别：男
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2006年4月21日

病情描述

患者因受凉后出现恶寒、发热4天。

初诊情况

1. 临床表现

• 恶寒、发热，体温38~39℃
• 遇风寒而加重
• 头痛
• 咽痛
• 音哑
• 咳嗽咯吐脓痰

2. 既往病史

• 高血压病
• 冠心病
• 2型糖尿病

3. 诊断

• 感冒（上呼吸道感染）：风热外感型

4. 病机分析

• 风热之邪从口鼻而入，肺气闭郁，难司开阖
• 卫阳被遏，阳气不得温煦体表，故畏寒
• 卫表之气不畅，热邪闭郁，壅遏于咽喉，故咽痛、音哑
• 咳吐脓痰，为肺热之象

5. 治疗方案

治疗方案