医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 职业：职工
• 初诊日期：1970年3月4日

主诉

嗓子痛2天

现病史

• 前天开始发冷、发热
• 经城关医院给APC未见效果
• 昨日又觉头痛、嗓子痛，咽唾沫亦痛
• 全身乏力

体征

• 体温：39℃
• 咽部红
• 两侧扁桃体肿大（Ⅱ度）、充血
• 表面有脓苔附着
• 颌下淋巴结肿大如栗子大小
• 化验：白细胞16×10°/L, 中性0.87，淋巴0.13
• 舌红，苔黄
• 脉浮数，90次/min

西医诊断

急性扁桃体炎

中医辨证

外感风邪、肺胃积热

治疗方案