杨某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：69岁
- 初诊日期：2003年5月10日
主诉与现病史
- 主诉：肾功能异常1年余。
- 现病史：5年前患“慢性肾炎”，1年前有“慢性肾衰竭”的诊断。病情时轻时重，肾功能损害逐渐加重。
症状
- 咽部：经常痒痛，时有咳嗽，黄黏痰不易咳。
- 心悸：时有腰酸膝痛。
- 全身症状：周身乏力，纳差，时有恶心。
- 体征：四肢沉重，无浮肿。
- 舌象：质暗红，苔薄，根腻。
- 脉象：细濡数。
- 血压：150/90 mmHg。
检查结果
- 咽部：充血。
- 尿常规：PRO:(1+), BLD:(2+)。
- 肾功能：血BUN:27.5 mmol/L, Cr:556 μmol/L。
- 双肾B超：双肾萎缩，双肾实质性损害。
中医诊断
- 关格。
证候诊断
- 肾虚湿毒兼血瘀。
西医诊断
- 慢性肾衰竭。
辨证分析
- 既有新宿，更有顽缠。
- 慢性肾衰竭患者，肺脾肾三脏俱虚，精血亏耗，不能升清降浊，湿毒内蕴，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泻不泻。
- 湿虚瘀逆，本虚标实，预后不佳。