医案整理

基本信息

• 患者姓名：杨某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 初诊日期：2012年8月20日

主诉

未避孕4年未孕。

病史

• 既往史：结婚8年，4年前开始未避孕而未孕，间断中西医治疗3年余。
• 辅助检查：
  • 2012年7月25日B超示多发性子宫肌瘤：40mm×46mm×37mm，35mm×34mm×32mm，34mm×35mm×38mm，26mm×25mm×27mm，19mm×16mm×14mm。
  • 2012年8月12日月经第4天，FSH7.67IU/mL，LH3.73mIU/mL，E2235ng/L，PRL560ng/mL，T0.86ng/dL。
  • 2010年HSG检查示：宫底毛糙，双侧显影示通畅。

月经史

• 既往：（56）/（2223）d，现在7/（22~23）d，量多，色深红，痛经时作，有时较为明显，夹有烂肉及血块，经前乳房胀痛，经期腰酸。
• 0-0-0-0。

现病史

• Lmp：8月9日。
• 刻下：第12天，略有白带，尚无拉丝样改变，质地黏稠，二便调，夜寐较晚，面色白，余无不适。

中医诊断

• 不孕症
• 癥瘕
• 月经先期
• 痛经

西医诊断

• 原发性不孕症
• 多发性子宫肌瘤

辨证

• 肾虚偏阳，阴亦不足
• 心肝气郁
• 夹有血瘀
• 瘀结成癥

治疗方案