王某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：3岁半
• 初诊日期：2013年7月14日

主诉

发热、咳嗽5天。

既往诊断

在某儿童医院诊断为“支气管肺炎”。

刻诊

• 发热，咳频不爽
• 呼吸气急，咳会引吐
• 有痰无涕，胃纳不思
• 大便日行、质软
• 舌苔薄黄，舌质红
• 体查：
  • 神志清楚，精神尚可
  • 咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大
  • 听诊心肺(-)
  • 腹软，无明显压痛
  • 颈软，NS(-)
• 血常规：WBC 6.7×10°/L, N 61.1%, CRP 6.7
• 诊断：肺炎喘嗽（支气管肺炎）
• 辨证：风热夹痰，郁表闭肺，夹积伤中

治疗方案