中医医案
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：88岁
- 初诊日期：2011年6月15日
主诉及病史
- 主诉：咳嗽、咯黄痰1个月余。
- 既往病史：肺间质纤维化病史。
现病史
- 发病诱因：1个月前受寒后引起咳嗽，咯黄痰、量多，胸闷气喘。
- 辅助检查：CT检查示：①右肺上叶陈旧性病变；②右肺中外侧及左肺下段炎性病变；③机化性肺炎，肺间质纤维化。
- 西医治疗：经西医抗菌消炎治疗1个月，胸闷气喘症状减轻，但咳嗽咯痰始终不愈，建议中医治疗。
症状表现
- 神疲乏力
- 语声低微
- 咳嗽频作
- 咯黄稠痰
- 胸闷、气喘
- 口干
- 纳少
- 恶心
- 心烦
- 夜眠不佳
- 小便色黄
- 大便偏干
舌脉
- 舌象：舌暗红、苔黄腻
- 脉象：脉沉滑
诊断及治法
- 诊断：年老正虚，痰热郁肺