医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：46岁
• 初诊日期：2013年12月19日

病情描述

• 主诉：间歇性胃脘部疼痛3年，加重5天。
• 现病史：5天前因饮食不慎出现胃脘部胀痛，呃逆、反酸，烧心，纳差，疲乏无力，自服药物（名不详）效不佳。
• 体征：神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，瞳孔对光反射灵敏，巩膜及全身皮肤未见黄染，扁桃体不肿大，颈部及颌下淋巴结未触及，舌尖红，苔白厚而腻，脉弦滑。
• 辅助检查：胃镜检查确诊为浅表性胃炎。
• 中医诊断：胃脘痛（食滞气郁）
• 西医诊断：慢性胃炎急性发作

治疗方案