马某 患者信息
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 初诊日期：2012年11月11日
主诉
右踝部肿痛，活动受限4天。
现病史
- 发病时间：4天前
- 发病原因：不慎从高处跌下，右足落地姿势不详
- 症状：右足部疼痛，活动受限，逐渐肿胀
- 就诊情况：当地医院诊断为右距骨体骨折，予以夹板临时固定
- 转诊原因：4天后仍感伤肢疼痛难忍，转送至我院
诊断
- 西医诊断：右距骨粉碎性骨折
- 中医辨证：气滞血瘀型
围手术期处理
- 检查：完善常规检查，复查X线片及三维CT重建成像、肝肾功能、凝血常规、心电图等
- 手术准备：排除手术禁忌证，完善术前准备
- 术后处理：X线拍片、常规换药、抗生素预防感染，中医中药辨证治疗
手术操作
- 入路：多采用联合入路（内侧入路和沿腓骨前缘的外侧入路）
- 显露：显露踝关节和距下关节
- 手术步骤：
- 先行距骨穹隆重造并松解骨折块
- 所有骨折块进行复位，用克氏针固定（骨质缺损取自体骨植入）
- C臂机证实骨折对位对线可，关节面平整
- 行无头螺钉固定
- 术后处理：冲洗伤口，确定无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层缝合，无菌包扎，石膏托外固定
二诊
- 日期：2012年12月10日
- 症状：右足部仍有肿胀，皮肤黯红，无发热，伤口已愈合
- 检查：X线照片示：距骨骨折对位对线可，关节面平整，内固定无松动