医案整理

患者信息

• 姓名：谢某
• 性别：女性
• 年龄：31岁
• 职业：农民

初诊

• 就诊时间：初诊
• 主诉：畏寒发热3日
• 病史：3日前参加秋收，经常赤足涉水
• 症状：
  • 头额昏痛
  • 胸胁胀满
  • 发冷发烧
  • 头项强痛
  • 目赤
  • 鼻煽
  • 气粗
  • 口苦咽痛
  • 渴欲饮水
  • 咳嗽吐痰带有血丝
  • 胸腹灼热
  • 汗泄不畅
  • 心烦失眠
  • 食则恶心呕吐
  • 大便稀，日1次
  • 小便赤
• 体征：
  • 两肺散在湿性罗音
  • 腓肠肌压痛明显
• 检查：
  • 体温39.2℃
  • 脉浮滑而数
  • 舌质红，苔薄白微黄
• 实验室检查：
  • 血培养钩端螺旋体阳性
• 诊断：伏暑卫分重证

治疗方案