锁骨骨折 - 王某医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 就诊日期：2007年1月9日
- 初诊
主诉
左肩部疼痛，活动受限2小时。
现病史
患者上午外出上班时，左脚踏空而跌倒，左肩部先着地，即感觉左肩部疼痛，活动受限。伤后无昏迷、呕吐。即由人送至我院门诊。
查体
- 痛苦面容
- 左肩部疼痛，局部稍肿胀
- 患者手托患肘，左肩下垂
- 左锁骨中断可扪及畸形、骨擦感
- 左肩部及左上肢活动受限
舌脉象
- 舌澹红
- 苔薄白
- 脉弦
诊断
- 左锁骨中段骨折
辨证
- 气滞血瘀型
病机
病人跌倒致左肩部着地，外力经肩锁关节传导至锁骨而致锁骨骨折，局部伤气伤血，则肿胀；气血瘀滞则不通，不通则痛。舌澹红，苔薄白，脉弦则说明为骨折初期。
外治
- 挺胸位“∞”字绷带固定
- 外敷三黄膏以利于肿胀消退
- 三黄膏组成：大黄、黄芩、蒲黄
- 功能：活血化瘀、消肿止痛
- 用法：局部敷贴，伤后3天内贴敷效果尤佳
- 患者双手叉腰，挺胸抬头，腋下放置衬垫，防止腋部神经和血管受压
- 用绷带从患者左侧背部经肩上、前方绕过腋下至肩后，通过背部，到右肩上方、向前经过腋下，横回背部再到左侧肩上、前方，如此反复包绕15层
- 肘关节屈曲90°位悬吊左上肢
内治
- 以活血化瘀、理气止痛为主
- 集成疗伤片口服
- 每次6片
- 每日3次
- 集成疗伤片组成：当归尾、桃仁、红花、枳壳、土鳖虫、木通、三七
- 功能：活血祛瘀、消肿止痛
注意事项
- 注意左上肢远端血运、感觉及运动情况
二诊
- 就诊日期：2007年1月21日
- 患者诉左肩部疼痛减轻，肿胀减退，左上肢活动改善
- 局部皮下可见瘀斑，可扪及畸形，骨擦感不明显
- X线片复查示：左锁骨骨折，骨折断端仍有1cm重迭移位
外治
- 因考虑绷带固定易脱出，故改锁骨带固定
- 同时嘱注意伤肢远端血运及感觉
内治
- 以接骨续筋为主
- 集成理伤片口服
- 每次6片
- 每日3次
- 集成理伤片组成：丹参、当归、紫荆皮、血竭、骨碎补、自然铜
- 功能：活血散瘀、接骨续筋
三诊
- 就诊日期：2007年2月5日
- 患者诉左肩部疼痛消失，无肿胀
- 左肩锁部可扪及隆起，局部压痛明显减轻，左上肢活动改善
- X线片复查示：骨折断端畸形愈合，骨折线模煳，有少量骨痂生长