陈某肝癌术后中药调理医案

基本信息

• 患者姓名：陈某
• 性别：男
• 年龄：44岁
• 籍贯：茶陵县
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 初诊时间：2009年12月30日

初诊情况

1. 主诉

• 右侧肝癌切除术后3个月，要求服中药调理
• 现症见乏力，纳食减少，肝区偶有隐痛
• 大便稍稀，1~2日行1次，解时不畅
• 小便黄

2. 体征

• 舌澹红，苔薄黄
• 脉弦细

3. 实验室检查

• ALT：106.3 U/L
• AST：66 U/L
• TBIL正常
• B超示右肝内低回声结节，考虑术后改变可能性大
• AFP正常

4. 西医诊断

• 肝癌手术后

5. 中医诊断

• 肝岩

6. 辨证

• 肝郁脾虚，瘀毒内阻

7. 治法

• 疏肝健脾，解毒化瘀

8. 主方

• 柴芍六君汤加减

9. 处方

• 柴胡10g, 白芍15g, 太子参20g, 白术10g, 茯苓15g, 甘草6g, 丹参15g, 郁金10g, 麦芽15g, 鸡内金10g, 半枝莲15g, 半边莲15g, 白花蛇舌草15g, 夏枯草10g, 茵陈15g
• 30剂

二诊情况

1. 服药后情况

• 自感精神好转
• 纳食有所增加
• 肝区隐痛缓解
• 大便正常，日行1~2次
• 小便稍黄

2. 实验室检查

• ALT：47 U/L

3. 处方

• 原方20剂

三诊情况

1. 一般情况

• 睡眠欠宁
• 二便正常
• 肝功能正常

2. 处方

• 原方去夏枯草、茵陈，加女贞子15g、鳖甲10g、地龙5g
• 30剂
• 配合疏肝理脾片口服

四诊情况

1. 一般情况

• 一般情况可
• 纳食可
• 二便正常
• 肝功能正常
• AFP正常

2. 处方

• 原方加薏苡仁15g
• 30剂
• 配合疏肝理脾片口服

五诊情况

1. 一般情况

• 一般情况可
• 二便正常
• 肝功能正常
• AFP正常

2. 处方

• 原方去夏枯草、茵陈，加女贞子15g、鳖甲10g、地龙5g
• 30剂
• 配合疏肝理脾片口服

六诊情况

1. 一般情况

• 一般情况可
• 二便正常
• 肝功能正常
• AFP正常
• B超：脂肪肝

2. 处方

• 原方30剂
• 配合疏肝理脾片口服

七诊情况

1. 一般情况

• 一般情况可
• 大便稍干，日行1~2次
• 小便正常
• 肝功能正常
• AFP正常
• B超：脂肪肝

2. 处方

• 原方30剂
• 配合疏肝理脾片口服

按语

• 此证肝癌术后3个月，肝癌切除同时，人体正气受损明显，脾胃功能较差，出现乏力，纳食减少，大便稍稀，故用柴芍六君汤加减，起疏肝健脾益气作用，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃强健，则气血充足，人体正气强则可祛邪外出，辅以半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、夏枯草解毒利湿以祛除癌毒余邪。
• 故术后3年半，坚持服中药，肝功能一直正常，AFP正常，B超未发现异常。从而患者寿命得以延长，生存质量明显提高。