朱某医案
基本信息
- 患者姓名：朱某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2008年8月5日
主诉
头晕伴耳鸣反复发作10年，加重5天。
现病史
患者自诉10年来常发头晕伴耳鸣，记忆力减退，畏寒明显，曾就诊于社区医院，静脉滴注丹参注射液，症状缓解不明显，未再给予进一步治疗，近5日来因过度劳累后症状加重，未诉恶心呕吐、胸闷胸痛等特殊不适，为求进一步诊治，前来我院针灸科求治。
既往有类似病史反复发作，否认高血压、糖尿病病史。
体格检查
- 神清，精神一般
- 血压：120/75mmHg
- 颈椎生理曲度变浅
- 水平眼震(+)
- 颈5、颈6棘突压痛(+)
- 椎体旁压痛(+)
- 腹部平软，上腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征(一)
- 舌质澹，苔薄，脉沉细
辅助检查
- 颈椎片：颈椎生理曲度变直，C5~C6退行性改变
- 颈部血管彩超检查：RVA 59ml/min, LVA 158ml/min, 双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉狭窄伴供血不足
辨证分析
精髓不足不能上承于脑，故头晕；肾开窍于耳，肾虚则耳鸣；肾阳虚则生外寒，故四肢不温，形寒肢冷；舌质澹，脉沉细无力为肾精不足之外候。
中医诊断
- 眩晕（肾精不足）
西医诊断
- 颈椎病（交感神经型）
中医治则
补肾益精，固本培元
十、治疗方案
- 针刺取穴：百会、悬中、太溪、颈夹嵴
- 手法：补法，留针30分钟
- 频率：隔日1次，10次为1个疗程
- 穴位注射：复方当归注射液2ml、10%葡萄糖4ml，穴位注射颈夹嵴穴
- 频率：隔日1次