医案整理

基本信息

• 患者姓名：梁某
• 性别：男
• 年龄：32岁
• 初诊日期：2011年12月24日

病史

• 病史：乙肝10余年，一直未出现任何明显症状，故一直未行正规治疗。
• 症状：5天前因感冒后出现上腹部胀满不适，伴皮肤、巩膜黄染。
• 检查结果：
  • 肝功能：总胆红素195.0μmol/L, 直接胆红素119.0μmol/L, 间接胆红素76.0 umol/L, ALT 116U/L, AST 386 U/L, 谷酰转肽酶36U/L。
  • 彩超：肝脏弥漫性病变。胆囊体积缩小，囊腔消失，壁增厚。
  • 病毒检查：HBsAg阳性，HBcAb阳性。

诊查

• 症状：皮肤、巩膜黄染，小便发黄，上腹部及肝区饱胀不适，乏力，纳差，牙龈长期出血，大便颜色灰白。
• 体征：肝区及上腹部饱胀不适，肝区有压痛，无反跳痛，Murphy's征阴性，麦氏点无压痛。
• 舌象：舌暗澹，苔白。
• 脉象：脉弦细。
• 辨证：黄疸（肝细胞性黄疸），证属肝郁气滞，湿毒感染。

治疗方案