张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：4岁
- 就诊日期：1990年3月5日
主诉
发热咳喘，气急12天。
病史
- 起病情况：初发热，咳嗽气急。
- 西医诊断：上感合并急性支气管炎。
- 西医治疗：解热、止咳、消炎西药1周，青、链霉素肌注，并口服强的松、红霉素、咳快好等治疗5日。
- 病情变化：身热有减，咳喘不止，改中医治疗。
体征
- 面色：红赤
- 精神状态：烦躁不宁
- 体温：38.5°C
- 呼吸：38次/分
- 心率：122次/分
- 肺部：满布干、湿啰音，右中下部呼吸音低，叩之而浊
- 腹部：胀，便秘
- 舌象：红，苔薄黄腻
- 脉象：浮滑而洪数
- 化验结果：白细胞总数9.8×10^9/L，中性0.89
- 胸片：右肺中下野部呈现大片模物阴影，伴叶间积液，并有孤形蝶状阴影向肺野外带延伸
中医诊断
- 证型：风温犯肺，邪热入气；化火伤津，灼液为痰，痰热壅塞，肺失肃降，而成脏塞腑闭之证。