医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：27岁
• 职业：工人
• 就诊时间：1993年10月20日
• 住址：乐山市

主诉与现病史

• 主诉：皮肤、巩膜黄染2周，伴腹胀5天。
• 现病史：
  • 2周前，外出探亲时出现皮肤、巩膜发黄，小便黄如浓茶，大便稀溏、1~2次/日，纳呆，厌油，疲倦乏力。
  • 1993年10月8日，在自贡市某人民医院就诊，经乙肝病毒标志物和肝功能检查，诊断为“乙型肝炎”而住院。
  • 治疗1周后，皮肤巩膜黄染加深，饮食减少，疲倦乏力，腹胀明显。
  • 5天前，到某武警医院就诊，诊断为“肝硬化伴腹水”，住院治疗5天后，疗效不显。
  • 即来我院求治，诊断：“乙型肝炎后肝硬化失代偿”，在肝病专科住院治疗，予能量合剂、支链氨基酸输液治疗，同时请余会诊。

现在症

• 精神萎靡
• 皮肤、巩膜中度黄染
• 腹部膨隆
• 肝脏肋下未触及，无叩痛
• 脾脏未扪及
• 腹部移动性浊音(+)
• 舌质黯红有瘀点，苔黄腻，脉弦细而滑
• 辅助检查：
  • 肝功能：
    • TBIL 87.46μmol/L
    • DBIL 24.74μmol/L
    • TP 70g/L
    • ALB 23.2g/L
    • A/G 0.5
    • ALT 329U/L
    • AST 287U/L
    • ALP 186U/L
  • HBV血清标志物：
    • HBsAg(+)、抗HBs(-)
    • HBeAg(+)、抗HBe(-)
    • 抗HBc(+)
  • B超：
    • 肝硬化
    • 脾大
    • 门脉增粗，内径1.6cm
    • 中量腹水

西医诊断

• 慢性乙型肝炎后肝硬化失代偿

中医诊断

• 鼓胀

辨证

• 疫毒内蕴，肝郁气滞，血瘀水停

治疗方案