张某医案
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 30岁
- 职业: 教师
- 初诊日期: 1998年11月30日
病史
- 病程: 1年半前因“感冒”后出现咳嗽、胸闷气短、心前区疼痛等症，1周后上述症状加重，双下肢浮肿，疲乏无力。
- 诊断: 当地医院诊断为“风湿性心脏病”，给予对症治疗，水肿、气短、胸闷较前好转出院。
- 病情发展: 半年前上述症状明显加重，治疗半月效果不佳，经人介绍来曹老师处就诊。
初诊情况
诊见
- 症状: 胸胀闷而痛，气短，心慌，咳嗽，全身及目睛发热，口干口苦，疲乏无力，小便黄。
- 舌象: 舌红、苔薄微黄。
- 脉象: 脉沉细。
- 体征: 心界向两侧扩大，HR112次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅲ级杂音，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。
- 辅助检查: 心电图示: 窦性心律、完全性右束支传导阻滞、左室缺血性改变。
中医诊断
- 诊断: 胸痹
- 证型: 痰热壅阻，气滞血瘀