医案整理
基本信息
- 患者姓名：步某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 就诊日期：2015年1月7日
- 主诉：咳嗽咳痰30余年，加重2个月余
现病史
- 病程：2个月前受凉后咳嗽咳痰加重，伴发热3天，最高体温38.5℃。
- 治疗经过：
- 社区门诊静脉应用阿奇霉素3天。
- 住院静滴头孢西丁钠抗感染治疗13天。
- 静滴哌拉西林15天。
- 症状：
- 咳嗽，晨起加重。
- 咳痰色白、质粘量多，能咳出。
- 鼻塞，口干，咽干咽痒，声音嘶哑。
- 乏力，平素畏寒，偶有心慌胸闷。
- 无胸痛，无发热。
- 体征：
- 舌红苔黄腻、中有剥苔。
- 舌下脉络青紫。
- 脉弦细。
- 听诊呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。
- 辅助检查：
- 2015年1月3日胸部CT示左肺炎症，左侧少量胸腔积液（济南市中心医院查）。
- 西医诊断：肺炎延迟吸收。
- 中医辩证：气阴两虚，痰瘀互结。