关格（急性肾衰竭）医案

患者信息

• 姓名：孙某
• 性别：男
• 年龄：12岁
• 初诊日期：1983年9月10日

诊断

• 中医诊断：关格
• 西医诊断：急性肾衰竭

病史

• 病程：3天前，患儿恶寒发热，某诊所给予退热药，服2天后出现胃中不适、腹胀痛、恶心呕吐、尿量减少、眼睑水肿、大便2日未行。
• 西医检查：
  • 尿常规：蛋白质(+++)，红细胞17个/HP, 脓细胞14个/HP, 颗粒管型1~3个/HP。
  • 血生化检查：尿素氮14.99mmol/L, 血肌酐274.05μmol/L, 二氧化碳结合力20.2mmol/L。
• 西医诊断：急性肾衰竭。

初诊症状

• 痛苦面容
• 眼睑水肿
• 恶心呕吐数次
• 口干舌燥
• 腹部有压痛
• 大便干，量少
• 舌质红，苔薄厚腻
• 脉数
• 查血：尿素氮21.42mmol/L, 血肌酐512.73μmol/L, 二氧化碳结合力17.97mmol/L

初诊辨证

• 病机：湿热未除，药毒所伤，升降气机阻塞，肾失开合而致关格。

初诊方药

• 药物组成：
  • 半夏6克
  • 陈皮9克
  • 竹茹9克
  • 茯苓15克
  • 豆蔻9克
  • 黄芩6克
  • 枳实6克
  • 厚朴10克
  • 生槐花15克
  • 金银花15克
  • 大黄6克
  • 甘草6克

第二次复诊

• 日期：1983年9月13日
• 症状变化：
  • 恶心呕吐减
  • 腹胀痛轻
  • 一剂药后大便已通，色黑有黏液
  • 三剂药后大便日行2~3次，尿量增加，每日约800毫升，不欲食
• 尿检：蛋白(++)，红细胞0~4个/HP
• 处理：去枳实、大黄，加鸡内金10克，砂仁6克

第三次复诊

• 日期：1983年9月16日
• 症状变化：
  • 患儿精神好转
  • 食有味
  • 腹部无压痛
  • 大小便通利
  • 尿中泡沫仍多
  • 口干多饮
  • 腰部不适
  • 舌质澹，苔薄黄，脉沉细
• 病机：湿热已去，气阴两虚未复
• 处理：益气养阴，健脾补肾法
• 药物组成：
  • 太子参12克
  • 黄芪15克
  • 北沙参10克
  • 麦冬10克
  • 石斛10克
  • 玉竹10克
  • 芍药12克
  • 鸡内金10克
  • 枸杞子15克
  • 生山药15克
  • 菟丝子15克
  • 覆盆子15克
  • 石韦15克
  • 甘草6克

第四次复诊

• 日期：1983年9月24日
• 症状变化：
  • 口干舌燥减轻
  • 食量增多
  • 腰部舒适
  • 尿量增多，每日2500毫升左右
  • 查尿常规：蛋白(±)，红细胞(-)
  • 血生化检查：尿素氮5.71mmol/L, 血肌酐150.28μmol/L, 二氧化碳结合力22.9mmol/L
  • 舌质偏红，苔薄白，脉沉细
• 处理：去石韦、鸡内金，加山茱萸12克，益智仁12克
• 药物组成：
  • 太子参12克
  • 黄芪15克
  • 北沙参10克
  • 麦冬10克
  • 石斛10克
  • 玉竹10克
  • 芍药12克
  • 山茱萸12克
  • 益智仁12克
  • 枸杞子15克
  • 生山药15克
  • 菟丝子15克
  • 覆盆子15克
  • 甘草6克

第五次复诊

• 日期：1983年10月2日
• 症状变化：
  • 患儿体质康复
  • 尿量正常
  • 查尿常规：蛋白(-)，红细胞(-)
  • 查肝肾功能均在正常范围
• 处理：病情已愈，出院带药6剂，回家调养

按语

• 病机：因外感发热，服药（药名不详）而致恶心呕吐、无尿诱发急性肾衰竭。中医诊为“关格”“癃闭”。其病机乃为湿热之邪未去，又加药毒所伤。脾胃受损，升降失司，清气不升，浊阴不降，三焦气机窒塞，上犯则恶心呕吐，浊邪下侵则腹痛，大便不通；药毒侵肾，肾失开合，气不化水，水液停聚，而发水肿，小便点滴难出。

治疗方案