医案整理

基本信息

• 患者姓名：尹某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 初诊日期：1997年8月4日

主诉

头晕、头痛3年。

初诊情况

1. 现症

• 头晕头痛，以前额为甚，如坐车船
• 下肢凹陷性水肿
• 舌质澹红，舌苔薄白
• 脉弦细
• 脑电图、心电图均正常

2. 中医诊断

头痛（肝郁脾虚）

3. 西医诊断

血管神经性头痛

4. 治法

疏利肝胆，健脾和中，温阳利水

5. 处方

• 小柴胡汤合吴茱萸汤合真武汤加味
  • 柴胡 15g
  • 黄芩 10g
  • 党参 30g
  • 半夏 20g
  • 白芷 20g
  • 当归 30g
  • 川芎 20g
  • 炙甘草 20g
  • 茯苓 30g
  • 白术 12g
  • 附子 10g
  • 白芍 30g
  • 吴茱萸 6g
  • 生姜 20g
  • 大枣 4个
• 6剂，水煎服

6. 医嘱

调畅情志

二诊情况

1. 服药后反应

• 服上方6剂后，自觉精神好转，头晕头痛明显减轻
• 舌质澹红，舌苔薄白
• 脉沉细

2. 处方

• 继服6剂，日1剂

三诊情况

1. 服药后反应

• 精神好转，头晕头痛消失
• 饮食二便正常，余无不适
• 舌质澹红，舌苔薄白
• 脉沉细

2. 处方

• 基本方小柴胡汤合吴茱萸汤合真武汤加减
  • 柴胡 15g
  • 黄芩 10g
  • 党参 30g
  • 半夏 20g
  • 白芷 20g
  • 当归 30g
  • 川芎 20g
  • 炙甘草 20g
  • 茯苓 30g
  • 白术 12g
  • 附子 10g
  • 白芍 30g
  • 吴茱萸 6g
  • 荷叶 15g
  • 生姜 20g
  • 大枣 4个
• 6剂，水煎服

3. 医嘱

因时值长夏暑湿之季，故加荷叶清暑利湿巩固疗效

按语

本病桉为肝胆郁滞、脾肾两虚所致。“诸风掉弦，皆属于肝”，肝胆郁滞，贼克中土，致肝郁脾虚，气血亏虚，日久损及肾阳，清阳不升，虚风内作。方用柴胡、黄芩、半夏疏肝利胆；党参、茯苓、白术健脾化湿；吴茱萸、白芷温中散寒，祛风止痛，疏肝理气；真武汤温阳利水；姜枣益胃和营。共成疏肝利胆，健脾和中，温阳利水之功。