医案整理

基本信息

  • 患者姓名:尹某
  • 性别:男
  • 年龄:57岁
  • 初诊日期:1997年8月4日

主诉

头晕、头痛3年。

初诊情况

1. 现症

  • 头晕头痛,以前额为甚,如坐车船
  • 下肢凹陷性水肿
  • 舌质澹红,舌苔薄白
  • 脉弦细
  • 脑电图、心电图均正常

2. 中医诊断

头痛(肝郁脾虚)

3. 西医诊断

血管神经性头痛

4. 治法

疏利肝胆,健脾和中,温阳利水

5. 处方

  • 小柴胡汤合吴茱萸汤合真武汤加味
    • 柴胡 15g
    • 黄芩 10g
    • 党参 30g
    • 半夏 20g
    • 白芷 20g
    • 当归 30g
    • 川芎 20g
    • 炙甘草 20g
    • 茯苓 30g
    • 白术 12g
    • 附子 10g
    • 白芍 30g
    • 吴茱萸 6g
    • 生姜 20g
    • 大枣 4个
  • 6剂,水煎服

6. 医嘱

调畅情志

二诊情况

1. 服药后反应

  • 服上方6剂后,自觉精神好转,头晕头痛明显减轻
  • 舌质澹红,舌苔薄白
  • 脉沉细

2. 处方

  • 继服6剂,日1剂

三诊情况

1. 服药后反应

  • 精神好转,头晕头痛消失
  • 饮食二便正常,余无不适
  • 舌质澹红,舌苔薄白
  • 脉沉细

2. 处方

  • 基本方小柴胡汤合吴茱萸汤合真武汤加减
    • 柴胡 15g
    • 黄芩 10g
    • 党参 30g
    • 半夏 20g
    • 白芷 20g
    • 当归 30g
    • 川芎 20g
    • 炙甘草 20g
    • 茯苓 30g
    • 白术 12g
    • 附子 10g
    • 白芍 30g
    • 吴茱萸 6g
    • 荷叶 15g
    • 生姜 20g
    • 大枣 4个
  • 6剂,水煎服

3. 医嘱

因时值长夏暑湿之季,故加荷叶清暑利湿巩固疗效

按语

本病桉为肝胆郁滞、脾肾两虚所致。“诸风掉弦,皆属于肝”,肝胆郁滞,贼克中土,致肝郁脾虚,气血亏虚,日久损及肾阳,清阳不升,虚风内作。方用柴胡、黄芩、半夏疏肝利胆;党参、茯苓、白术健脾化湿;吴茱萸、白芷温中散寒,祛风止痛,疏肝理气;真武汤温阳利水;姜枣益胃和营。共成疏肝利胆,健脾和中,温阳利水之功。

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