医案整理
基本信息
- 患者姓名:尹某
- 性别:男
- 年龄:57岁
- 初诊日期:1997年8月4日
主诉
头晕、头痛3年。
初诊情况
1. 现症
- 头晕头痛,以前额为甚,如坐车船
- 下肢凹陷性水肿
- 舌质澹红,舌苔薄白
- 脉弦细
- 脑电图、心电图均正常
2. 中医诊断
头痛(肝郁脾虚)
3. 西医诊断
血管神经性头痛
4. 治法
疏利肝胆,健脾和中,温阳利水
5. 处方
- 小柴胡汤合吴茱萸汤合真武汤加味
- 柴胡 15g
- 黄芩 10g
- 党参 30g
- 半夏 20g
- 白芷 20g
- 当归 30g
- 川芎 20g
- 炙甘草 20g
- 茯苓 30g
- 白术 12g
- 附子 10g
- 白芍 30g
- 吴茱萸 6g
- 生姜 20g
- 大枣 4个
- 6剂,水煎服
6. 医嘱
调畅情志
二诊情况
1. 服药后反应
- 服上方6剂后,自觉精神好转,头晕头痛明显减轻
- 舌质澹红,舌苔薄白
- 脉沉细
2. 处方
- 继服6剂,日1剂
三诊情况
1. 服药后反应
- 精神好转,头晕头痛消失
- 饮食二便正常,余无不适
- 舌质澹红,舌苔薄白
- 脉沉细
2. 处方
- 基本方小柴胡汤合吴茱萸汤合真武汤加减
- 柴胡 15g
- 黄芩 10g
- 党参 30g
- 半夏 20g
- 白芷 20g
- 当归 30g
- 川芎 20g
- 炙甘草 20g
- 茯苓 30g
- 白术 12g
- 附子 10g
- 白芍 30g
- 吴茱萸 6g
- 荷叶 15g
- 生姜 20g
- 大枣 4个
- 6剂,水煎服
3. 医嘱
因时值长夏暑湿之季,故加荷叶清暑利湿巩固疗效
按语
本病桉为肝胆郁滞、脾肾两虚所致。“诸风掉弦,皆属于肝”,肝胆郁滞,贼克中土,致肝郁脾虚,气血亏虚,日久损及肾阳,清阳不升,虚风内作。方用柴胡、黄芩、半夏疏肝利胆;党参、茯苓、白术健脾化湿;吴茱萸、白芷温中散寒,祛风止痛,疏肝理气;真武汤温阳利水;姜枣益胃和营。共成疏肝利胆,健脾和中,温阳利水之功。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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