肌痹（溷合结缔组织病）医案

患者信息

• 姓名：郭某
• 性别：女性
• 年龄：34岁
• 职业：工人
• 门诊病历：1992年11月17日初诊

主诉

• 皮肤多发红斑伴四肢近端肌肉疼痛4月
• 发热1月

病史

• 患者因右臂腊肠样肿胀3年，面部、四肢及躯干部皮肤红斑伴近端肌肉疼痛3月，发热10天于1992年10月16日住当地省医院，确诊为溷合结缔组织病(MCTD)。
• 入院后经予氢化可的松、雷公藤多甙、胸腺肽等治疗近1月，病情有所改善，遂邀祝师会诊。

现症

• 午后低热，体温波动于37.3~37.6℃。
• 面部、胸背及双上臂、左腿部皮肤：多处暗红色斑片状皮损。
• 四肢近端肌肉疼痛，双臂不能上举，行走后肌痛加剧。
• 肩背发凉，但遇热则灼痛难忍。
• 周身酸软无力，神疲纳差，入睡困难。
• 月经提前1周，色暗。
• 舌苔薄白，脉沉弦。

化验检查

• 血Hb：80g/L
• WBC：3.8×10°/L
• 血小板：110×10°/L
• 尿蛋白：(+)
• 血ESR：50mm/h
• AST：80.2IU/L（正常值）

按语

• 本病为风湿痹阻，气血不畅所致。治疗应以祛风散寒、活血化瘀为主。根据患者症状，建议继续调整治疗方案，加强中医辨证施治，以期达到更好的疗效。