急性肾炎案

患者信息

• 姓名：吴某某
• 性别：女
• 年龄：4岁
• 病情：急性肾炎四五日

初诊信息

• 日期：1971年9月15日
• 症状：
  • 通身面目浮肿
  • 饮食减少
  • 小便黄短
  • 舌苔澹黄而腻
  • 指纹紫红

初诊治疗

• 方剂：麻黄连翘赤小豆汤加减
• 药物：
  • 麻黄 3克
  • 连翘 10克
  • 赤小豆 15克
  • 茯苓皮 10克
  • 生姜皮 3克
  • 桑白皮 10克
  • 冬瓜皮 10克
• 服药情况：连服2剂
• 效果：
  • 发热解除
  • 尿转清长
  • 浮肿基本消失
  • 胃纳好转
  • 黄苔和紫红指纹均见减退
• 后续治疗：再进2剂而痊愈

按语

本例水肿发生于周身疮疖愈后，显然是因湿热由表入里而内困于肾所致。由于肾为水脏，湿热困肾，气化被阻，则人身水液不能顺利地向下排泄，而向上向外泛滥，故小便短少而通身面目浮肿。由于热胜于湿，故发热尿黄苔黄指纹紫红。由于湿热内蕴，必然波及中土，而使脾胃纳化功能失常，故饮食减少。《伤寒论》中的麻黄连翘赤小豆汤本为湿热（热胜于湿）发黄而设，今用此合五皮饮加减，变退黄之剂为消肿之方。方中以麻黄为主药，取其入太阳发汗利水以消肿。本例是属湿热困肾的水肿实证，根据太阳与少阴相表里，实则太阳，虚则少阴的机理，治法应开太阳以泄少阴之水。而太阳外主皮肤，内属膀胱，麻黄既能开太阳皮肤毛窍以发汗泄水，又能开太阳膀胱浊窍以利尿泄水，故为肾病水肿实证的消肿要药。虽然麻黄性味辛温，比较适宜于水寒实肿，如《金匮要略》的甘草麻黄汤证等；但如配伍得宜，也适用于水热实肿，如《金匮要略》的越婢加术汤证等。本例之所以不取越婢加术汤，是因其为湿热（而且是热胜于湿)困肾水肿实证，不宜用麻黄配合白术、生姜的温燥。故采用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮加减，以麻黄配合生姜皮、茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮和赤小豆，通行皮肤之水，渗利湿热之邪为主，并以连翘解散湿热郁结为佐。由于药证吻合，故获速效。

临床应用注意事项

• 水肿类型：湿热困肾的水肿实证

• 治疗效果：利尿为主，发汗不显

• 案例说明：

  • 患者：涂某某，女，55岁
  • 症状：
    • 咳喘
    • 通身面目浮肿而小便不利
    • 纳减
    • 神疲
  • 初诊治疗：
    • 方剂：射干麻黄汤
    • 药物：射干、麻黄、生姜、五味子等
    • 服药情况：6剂
    • 效果：咳喘渐平，食增神旺，但浮肿依然
  • 复诊治疗：
    • 方剂：麻黄附子汤
    • 药物：麻黄、熟附子、甘草
    • 服药情况：1剂
    • 效果：小便畅利，浮肿迅速消退

• 临床观察：这可能是因为水性本自下流，由于湿邪困肾，气化被阻，人身水液不得顺行向下，而向上向外泛滥，发为水肿，虽然在服麻黄剂后表里气机同时开启，但因此时人身水液已恢复其下流之本性，故不从皮肤毛窍透泄，而从膀胱浊窍排出。