医案整理

基本信息

• 患者：左前臂红肿流脓疼痛1个月，加重3天。
• 就诊医院：陆军总医院门诊部
• 入院时间：未提供
• 主诉：左前臂红肿流脓疼痛1个月，加重3天。
• 既往史：高血压病3年，控制血压140/90mmHg；高血压性心脏病，左心室扩大，心功能Ⅲ级，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心律失常，心房颤动。
• 辅助检查：
  • 胸片：老年性肺改变。
  • 腹部彩超：慢性胆囊炎。
  • 心电图：心房颤动（平均心室律HR84次/分），心电轴不偏，异常心电图，ST-T改变。
  • 心向量：P环改变，T环改变，异常心电向量图。
  • 血常规：白细胞数目15.49×10°/L, 中性粒细胞89%，淋巴细胞数目10%，红细胞数目3.83×102/L, 血红蛋白115g/L, 血小板数目91×10°/L。
  • 生化：Na133.8mmol/L, 白蛋白33.6g/L, 胱氨酸酶抑制剂C1.20mg/L。
  • 凝血：凝血酶原时间18.1秒，凝血酶原时间标准化比值1.56，活化部分凝血酶时间46.0秒。
  • 细菌涂片：查到少量革兰阳性球菌，未查到真菌孢子及菌丝。
  • 普通细菌培养+药敏：48小时培养无需氧菌及苛养菌生长，48小时培养无真菌生长。
  • 红细胞沉降率测定：36mm/h。
  • 乙肝三系统：乙肝表面抗原30.66mIU/mL, 乙肝核心抗体1.09PEIU/mL。

入院症见

• 左前臂：多处皮肤红肿流脓、疼痛，中段皮肤局部发黑破溃流脓，近肘局部皮肤颜色暗红，表面破溃，伴少量脓性液体流出。
• 全身症状：发热、无寒战，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。
• 精神状态：神志尚清，精神差，纳差，小便少，大便正常，近期体重明显减轻。

临床诊断

• 左前臂坏疽，多发脓肿。
• 高血压病2级，极高危组，高血压性心脏病，左心室扩大，心功能Ⅲ级，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心律失常，心房颤动。

中医诊断与辨证

• 中医诊断：痈病，溃脓期。
• 辨证属：热毒炽盛证。

治疗方案