颈椎棘突骨折医案
基本信息
- 患者姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 籍贯：长沙县
- 就诊日期：2010年12月7日
主诉
头颈部疼痛，活动受限7天。
现病史
患者7天前在家不慎摔伤致头颈部疼痛，活动受限。否认昏迷、呕吐，否认一过性遗忘史。当时未予重视，休息后无明显好转，遂到长沙县二医院就诊。长沙县二医院予头部CT检查未见明显异常。颈椎X线片示：C4椎棘突骨折。经治疗后，患者颈痛症状加重，遂来我院门诊求治，门诊收住入院。
体征
- 脊柱外观：无畸形
- 颈椎生理曲度：变直
- 压痛部位：C3~C3椎棘突及两旁
- 活动受限：颈椎前屈、后伸、旋转受限
- 双上肢：肌力5级，感觉正常，肌张力正常，肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，Hoffmann征阴性
- 双下肢：肌力、感觉正常
辅助检查
- 颈椎三维CT：C4椎棘突骨折，对位对线可，余颈椎诸骨未见明显异常
诊断
- 诊断：颈4椎棘突骨折
辨证
- 初诊：气滞血瘀型
- 二诊：肝肾亏虚型
- 三诊：肝肾亏虚型
- 四诊：肝肾亏虚型