医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 初诊日期：1971年7月20日
主诉与现病史
- 主诉：右小腿有一块皮肤发硬，色澹红，已4个多月。
- 现病史：
- 1970年2月间发现右小腿下方有一块皮肤变硬，色澹红，有时稍痒，有时小腿抽筋，范围逐渐扩大。
- 曾经被某医院诊断为“局限性硬皮病”。
- 经埋线3次，因反应大而中断治疗。
- 服中药20多剂，效果不理想。
- 现觉纳食不香，便溏泻，夜寐不安，失眠，多梦，全身无力。
检查
- 局部检查：
- 右小腿伸侧中1/3处有一块约7cm×8cm大小之硬皮。
- 右侧足背处也有一块约4cm×6cm大小之硬皮。
- 色澹红，表皮有蜡样光泽，触之坚实，皮肤之毳毛脱落。
- 皮损四周可见毛细血管扩张。
- 舌象：舌苔薄白，舌质澹红。
- 脉象：沉细而弱。
西医诊断
- 诊断：局限性硬皮病。
中医辨证
- 辨证：脾肾阳虚，气血两亏，风寒外袭，经血闭塞不通。