医案整理
基本信息
- 患者姓名：吕某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 职业：工人
- 就诊时间：2005年1月11日
- 就诊地点：眉山市
主诉
反复乏力10年，复发伴皮肤和巩膜发黄、腹胀2周。
现病史
- 10年前：始有疲倦乏力，无皮肤、巩膜黄染，在眉山某医院检查，HBV血清标志物：HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)；肝功能转氨酶升高。
- 2002年初：饮酒后疾病复发，即到成都市某医院住院治疗1个月，病情缓解，后未坚持治疗。
- 2周前：病情再次复发，感神倦乏力，腹胀，全身皮肤、巩膜发黄，小便黄如浓茶，双下肢浮肿，到眉山市某医院就医，肝功能检查结果如下：
- TBIL 183.7μmol/L
- DBIL 90.5μmol/L
- TP 63g/L
- ALB 28g/L
- A/G 0.8
- ALT 251U/L
- AST 356U/L
- GGT 82U/L
- HBV血清标志物：HBsAg(+)、抗HBc(+)；B超：肝硬化伴大量腹腔积液，门静脉增粗，脾大。
现在症
- 体倦乏力
- 腹胀
- 纳差
- 小便黄如浓茶且量少
- 大便溏，4~5次/日
- 精神差
- 全身皮肤、巩膜深度黄染
- 颈胸背部查见多个蜘蛛痣
- 肝掌明显
- 腹部膨隆，肝脏未扪及，左侧肋缘下3cm可扪及脾脏
- 腹部移浊阳性
- 双下肢轻度浮肿
- 舌质黯，苔黄厚腻
- 脉弦滑
西医诊断
慢性乙型肝炎后肝硬化失代偿
中医诊断
鼓胀
辨证
湿热疫毒蕴结，气滞水停