医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 初诊日期：1991年5月13日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心前区疼痛伴心慌胸闷3年，加重2周。
- 现病史：1988年5月3日首次出现心慌、胸闷、胸痛、气短，诊断为冠心病，用中药复方丹参片、冠心苏合香丸、消心痛等治疗好转。本次因劳累过度，情绪郁闷，诱发病情加剧。心电图：前壁心肌缺血，诊断为冠心病心绞痛。
体征与检查
- 心电图：前壁心肌缺血，V3、V4下ST下移0.5mV,V2、V3、VT波倒置0.5mV,V5低平。
- 心率：85次/min,律齐
- 血压：140/90mmHg
- 体温：36℃
- 舌象：舌质暗红，舌苔薄白
- 脉象：沉细弦
- 面色：萎黄
- 其他：神疲，体胖，声音低沉
中医诊断与辨证
- 中医诊断：胸痹心痛
- 证属：气阴两虚，气滞血瘀型