医案整理

基本信息

• 患者姓名：彭××
• 性别：女
• 年龄：25岁
• 病历号：206924
• 初诊日期：1977年12月24日

主诉

腰腿疼痛，自诉在一次劳动中扭伤腰部即感疼痛，但未引起注意。伤后五个月，开始右下肢痛，曾诊为梨状肌损伤，以封闭治疗为主，反而腿痛日益加重。经某医院临床体检及X线检查诊为腰椎间盘突出症，住院牵引十五次后，仍未见好转，决定手术，患者拒绝手术而出院。后于某医院大推拿四次，右下肢疼痛消失转向左下肢痛，受伤后一年到我院治疗。

体征

• 自然体位：嵴柱右倾，腰段左凸，前屈平腰，骨盆倾斜
• 腰4、5局部：后突
• 嵴柱活动度：10-30°, 前屈10~30度, 后伸0度, 左侧弯0度, 右侧弯5度
• 右下肢股四头肌：松弛
• 直腿抬高：左4045度(+)，右5060度
• 下肢感觉：尚好
• 左跟腱反射：存在
• 右跟腱反射：未引出
• 腰椎4、5压痛：时并沿左下肢放射至足

辅助检查

• X线片：
  • 正位片：嵴柱右倾，腰段左凸，椎间隙不等宽
  • 侧位片：腰前突消失，4、5后缘增宽，腰4后下缘轻度后翘

临床印象

• 诊断：腰椎间盘突出症（偏中间型）

治疗方案