医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 职业：农民
- 籍贯：平凉市
- 初诊日期：1995年8月10日
主证
- 巩膜及全身发黄
- 伴有恶心、呕吐，持续半月余
病史
- 入院前半月因全身皮肤黄染以“肝炎”曾住我院传染科
- 经抗病毒、支持治疗，病情不见好转
- 呕吐不能进食，黄疸日渐加重
- 经与普外科会诊，可疑为胆道梗阻性黄疸，遂转入普外科诊治
- 经保守治疗，病情仍无好转
- 经化验进一步检查，否认梗阻黄疸的诊断，确定为急性乙型黄疸型肝炎
- 邀请中医会诊，给予中西医结合治疗
刻诊
- 精神状态：精神萎靡
- 体征：巩膜及皮肤黄染
- 腹部：腹部胀满，肝脾皆可触及
- 辅助检查：
- B超提示肝波异常，肝脾大
- 化验肝功损害明显，肝功异常
- 尿胆素(+)，乙肝表面抗原阳性
- 心肾功能未见异常
- 舌脉：
- 舌苔黄腻，舌边红
- 脉弦滑
病机分析
- 邪毒郁结肝胆
- 致使肝气疏泄异常
- 胆汁不循常道，泛溢肌肤
- 横逆犯胃，胃失和降
- 脾失健运，致发黄疸
- 并见消化功能失调
- 正虚邪实，由气入血
- 致使肝脾大