中医医案

基本信息

• 患者姓名：熊某某
• 性别：男
• 年龄：55岁
• 初诊日期：2016年1月20日

现病史

• 西医诊断：
  • ① 支气管感染
  • ② 肺癌肝转移
• 中医辨证：咳嗽（痰热壅肺，肺失宣降）

初诊（2016年1月20日）

1. 主诉

• 感冒后咳嗽加重，有黄绿色黏痰咳不利，咳时胸胁痛，伴气短、气喘，乏力，嗜睡，纳可，大便每日2~3次。

2. 舌象与脉象

• 舌澹红，苔白厚，脉沉滑弦。

3. 处方

• 方剂：黛蛤散合枳桔汤加减
• 药物：
  • 鱼腥草 30g
  • 芦根 30g
  • 海浮石 24g（布包先煎半小时）
  • 桔梗 15g
  • 海蛤粉 15g（布包先煎半小时）
  • 胆南星 6g
  • 青黛 5g（布包煎）
  • 冬瓜仁 30g
  • 生甘草 10g
  • 炒枳壳 15g
  • 杏仁 15g
  • 薤白 10g
• 煎服方法：7剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次。

二诊（2016年1月27日）

1. 主诉

• 咳嗽减轻，咳痰减少，咳时仍胸胁痛。

2. 舌象与脉象

• 舌澹红，苔薄白，脉弦细。

3. 处方

• 方剂：上方加旋覆花 12g（布包煎），海蛤粉增加至30g。
• 药物：
  • 旋覆花 12g（布包煎）
  • 海蛤粉 30g
• 煎服方法：14剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次。

三诊（2016年2月14日）

1. 主诉

• 咳嗽停止，黄绿色黏痰已祛除，胸胁痛减，现乏力，气短。

2. 舌象与脉象

• 舌澹，苔薄白，脉弦缓。

3. 处方

• 方剂：上方加党参 15g，炒白术 15g，陈皮 10g，去鱼腥草，胆南星。
• 药物：
  • 党参 15g
  • 炒白术 15g
  • 陈皮 10g
  • 党参 15g
  • 炒白术 15g
  • 陈皮 10g
• 煎服方法：14剂，每日1剂，清水煎2次，早晚各服1次。

四诊（2016年3月2日）

1. 主诉

• 乏力，气短，嗜睡明显好转。

2. 舌象与脉象

• 舌澹，苔薄白，脉弦缓。

3. 处方

• 方剂：长期服用参苓白术散和补中益气丸（中成药）。
• 药物：
  • 参苓白术散
  • 补中益气丸
• 煎服方法：随访一切正常，未出现肝转移后腹水。

分析

• 分析：本病案是肺癌患者感受风寒后出现咳嗽、咳痰，痰色黄绿黏而不利，为肺有郁热，痰热壅肺，肺失宣降之证，治宜清肺止咳，理气化痰。方中用鱼腥草、芦根清肺热，海浮石、海蛤粉软坚祛顽痰，胆南星、冬瓜仁祛痰排脓，枳壳配桔梗又名“枳桔汤”，一宣一降，宽胸利膈，利气化痰，气化则痰化；桔梗配甘草又名“桔梗汤”，又可化痰利咽排脓；青黛配海蛤粉名“黛蛤散”，平肝清肺，杏仁降气；枳壳理气；薤白通阳散结；全方理气宽胸，宣降肺气而咳减痰少。二诊时，咳仍胸胁痛，为肝气侮肺，痰气阻滞胸胁，故在上方中加入旋覆花疏通气机，增加海蛤粉用量以清利痰热。三诊时，黏痰已除，咳时胸胁痛减，仍乏力气短，属脾肺气虚，故去鱼腥草、胆南星减少清热化痰剂，增加健脾益气之异功散，因而乏力，气短，嗜睡好转。患者属肺癌肝转移，遵《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，以防脾土衰败，后天先养，故四诊时嘱其长期服用参苓白术散和补中益气丸。

体会

• 体会：咳与痰是肺病临床上常见症状之一，止咳必以化痰，痰不除，咳不止；化痰当先理气，化痰药中加入理气药，宽胸利膈、升降气机，使痰有出处，但痰有质和量的不同，临床上当出现泡沫痰时，多为风痰，考虑气虚受风，用干姜甘草汤加荆芥、防风祛风药治之；痰黏稠咳利，考虑脾胃气虚，应健脾化痰，用二陈汤、香砂六君子汤、异功散之类；痰黏拉丝时，多为顽痰有热，用黄连温胆汤加海浮石、海蛤粉类软坚化痰。