医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：17岁
• 初诊日期：1998年3月31日

主诉

患者因“失眠半年”前来就诊。

现病史

患者正值高考前准备阶段，学习负担较重，精神紧张。半年前开始出现睡眠困难，睡眠质量差，每夜睡眠6~7小时，但精神较紧张，伴心慌乏力，纳谷不馨。素四肢欠温，畏寒肢冷，近1年经期紊乱，或前或后。

体征

• 面色：萎黄
• 口唇：少华
• 形体：消瘦
• 语声：低微
• 舌象：舌体瘦、质澹少苔
• 脉象：细

既往史

既往甲状腺功能亢进史。

西医诊断

神经衰弱

中医诊断

失眠（心脾两虚型）

治疗方案