医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：34岁
- 初诊时间：1991年11月
主诉
严重失眠，伴两眼干涩两年四个月。
现病史
- 起病时间：1987年春
- 诱因：劳累过度，性情急躁
- 主要症状：纳差、腹胀、头晕、睡眠不实、多梦
- 治疗经过：当地卫生院治疗，口服中西药物，症状缓解但需睡前服安定入睡
- 病情发展：两年后因郁愤，失眠等症状加重，夜夜不得安睡，伴两目干涩、头目眩晕等症状
- 治疗情况：服用中药汤剂数十剂，效果不明显
体征
- 舌象：舌质红，苔中部腻薄黄
- 脉象：双脉弦细略数
辨证分析
- 辨证：肝胆郁火损及阴血、脾虚胃实之证