中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：蒋某
• 性别：男
• 年龄：9岁半
• 初诊日期：2004年3月3日

主诉

反复咳嗽、流涕6月。

现病史

• 发病时间：去年8月
• 症状：反复出现咳嗽，有痰，睡后起床时明显，伴见鼻塞，流白色黏涕，纳减
• 体征：体温正常，精神欠佳，面色欠华，咽稍充血，咽后壁可见大量脓涕样分泌物附着
• 辅助检查：心率105次/分，律齐，心音可，未闻杂音，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未及，神经系统病理征未引出
• 舌象：舌质澹红，苔薄白腻，脉稍数

中医诊断

• 主证：久咳；鼻渊
• 辨证：肺脾气虚，痰湿停聚

治疗方案