祁某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：29岁
- 初诊日期：2016年07月07日
现病史
患者反复咳嗽、咳痰6周，阵发性加剧，少量黄白色粘痰，伴有咽部发痒，左侧胸部疼痛，食欲下降。现病史：患者于6周前不慎着凉后出现咳嗽咳痰，当时自测体温正常，无恶寒发热，无胸部憋闷，无气急喘促，无咯血，自服“泰诺、罗红霉素”后症状稍好转，5周前上述症状加重，夜间明显，自测体温达37.9℃，遂至当地中医院就诊，查血常规示：白细胞：10.1×109/L、C－反应蛋白：33.7mg/L、降钙素原：0.78μg/L、胸部CT示：左下肺斑片状影，考虑炎症，拟“社区获得性肺炎非重症”收住入院，予“头孢西丁联合阿奇霉素”抗感染，“氨溴索、复方甲氧那明”等化痰止咳对症处理后好转出院。出院至今患者咳嗽咳痰仍持续存在，尤以夜间明显，常影响睡眠，间断口服“复方甲氧那明胶囊”等药物治疗，未见明显减轻，遂于2016年07月07日我院门诊初诊。
体征与检查
- 症见：反复咳嗽、咳痰6周，阵发性加剧，少量白色泡沫样痰，伴有左侧胸部疼痛，夜间时有汗出，纳差，无恶寒发热，无胸部憋闷，无气急喘促，无咯血。
- 查体：神志清，精神一般，双肺呼吸音可，未闻及干湿性啰音，舌尖边红，舌黄腻，脉弦紧。
- 实验室指标及相关影像学检查：各实验室指标及相关影像学检查均未见明显异常。
诊断
西医诊断
- 诊断：感染后咳嗽
中医诊断
- 诊断：咳嗽(外感)