医案整理

基本信息

• 患者姓名：秦某某
• 性别：男
• 年龄：78岁
• 诊断时间：2009-09-05
• 西医诊断：食管癌
• 中医诊断：噎膈（痰气交阻）

初诊（2009-09-05）

1. 主诉

患者一年来间断出现吞咽困难，2009年8月29日自觉吞咽哽噎症状加重。

2. 体征

• 舌红，苔腻
• 脉弦

3. 方药

• 生黄芪30g
• 炒白术15g
• 茯苓24g
• 清半夏12g
• 白花蛇舌草30g
• 猫爪草12g
• 砂仁9g
• 补骨脂15g
• 炒三仙12g
• 蜈蚣2条
• 党参24g
• 黄连12g
• 陈皮12g
• 代赭石24g
• 旋覆花12g
• 山豆根12g
• 莪术6g
• 鸡内金15g
• 生牡蛎30g
• 山慈姑12g
• 炒山药24g
• 厚朴12g
• 干姜6g
• 甘草6g

4. 方义

理气化痰、消痞散结

二诊（2009-09-20）

1. 主诉

患者一般情况可，饮食时有呛咳，吐白色涎沫，乏力，消瘦。

2. 体征

• 舌红，苔腻
• 脉弦

3. 方药

• 生黄芪30g
• 炒白术15g
• 茯苓24g
• 清半夏12g
• 白花蛇舌草30g
• 猫爪草12g
• 砂仁9g
• 补骨脂15g
• 炒三仙12g
• 蜈蚣2条
• 党参24g
• 黄连12g
• 陈皮12g
• 代赭石24g
• 旋覆花12g
• 山豆根12g
• 莪术6g
• 鸡内金15g
• 生牡蛎30g
• 山慈姑12g
• 炒山药24g
• 厚朴12g
• 干姜6g
• 甘草6g
• 苦参12g
• 炮干姜9g

4. 方义

理气化痰、消痞散结

三诊（2009-10-9）

1. 主诉

进食无梗阻，可进普食，无胃脘部疼痛，无泛酸，纳眠可，时有腹泻。

2. 体征

• 舌红，苔黄腻
• 脉弦

3. 方药

• 生黄芪30g
• 炒白术15g
• 茯苓24g
• 清半夏12g
• 白花蛇舌草30g
• 猫爪草12g
• 砂仁9g
• 补骨脂15g
• 炒三仙12g
• 蜈蚣2条
• 党参24g
• 黄连12g
• 陈皮12g
• 代赭石24g
• 旋覆花12g
• 山豆根12g
• 莪术6g
• 鸡内金15g
• 生牡蛎30g
• 山慈姑12g
• 炒山药24g
• 厚朴12g
• 干姜6g
• 甘草6g
• 苦参12g
• 黄芩15g

4. 方义

理气化痰、消痞散结

四诊（2009-10-26）

1. 主诉

患者一般情况良好，进食无梗阻感，无呛咳，食欲可，食量较前好转，无胃脘部胀满疼痛，偶吐白色涎沫。

2. 体征

• 舌红，苔薄腻
• 脉弦

3. 方药

• 生黄芪30g
• 炒白术15g
• 茯苓24g
• 清半夏12g
• 白花蛇舌草30g
• 猫爪草12g
• 砂仁9g
• 补骨脂15g
• 炒三仙12g
• 蜈蚣2条
• 党参24g
• 黄连12g
• 陈皮12g
• 代赭石24g
• 旋覆花12g
• 山豆根12g
• 莪术6g
• 鸡内金15g
• 生牡蛎30g
• 山慈姑12g
• 炒山药24g
• 厚朴12g
• 干姜6g
• 甘草6g

4. 方义

理气化痰、消痞散结

五诊（2009-11-11）

1. 主诉

服药平妥，一般情况好，进食无梗阻感，无呛咳，偶吐白色涎沫。

2. 体征

• 舌红，苔黄
• 脉弦

3. 方药

• 生黄芪30g
• 炒白术15g
• 茯苓24g
• 清半夏12g
• 白花蛇舌草30g
• 猫爪草12g
• 砂仁9g
• 补骨脂15g
• 炒三仙12g
• 蜈蚣2条
• 党参24g
• 黄连12g
• 陈皮12g
• 代赭石24g
• 旋覆花12g
• 山豆根12g
• 莪术6g
• 鸡内金15g
• 生牡蛎30g
• 山慈姑12g
• 炒山药24g
• 厚朴12g
• 干姜6g
• 甘草6g

4. 方义

理气化痰、消痞散结

六诊（2009-11-28）

1. 主诉

服药平妥，一般情况好，时有恶心，进食无梗阻感，偶有白色涎沫。

2. 体征

• 舌红，苔黄
• 脉弦

3. 方药

• 生黄芪30g
• 炒白术15g
• 茯苓24g
• 清半夏12g
• 白花蛇舌草30g
• 猫爪草12g
• 砂仁9g
• 补骨脂15g
• 炒三仙12g
• 蜈蚣2条
• 党参24g
• 黄连12g
• 陈皮12g
• 代赭石24g
• 旋覆花12g
• 山豆根12g
• 莪术6g
• 鸡内金15g
• 生牡蛎30g
• 山慈姑12g
• 炒山药24g
• 厚朴12g
• 干姜6g
• 甘草6g
• 人参9g

4. 方义

理气化痰、消痞散结

七诊（2009-12-15）

1. 主诉

10日前出现心动过速，无恶心呕吐，进食无梗阻，纳眠可，二便调。

2. 体征

• 舌红，苔黄
• 脉弦

3. 方药

• 生黄芪30g
• 炒白术15g
• 茯苓24g
• 清半夏12g
• 白花蛇舌草30g
• 猫爪草12g
• 砂仁9g
• 补骨脂15g
• 炒三仙12g
• 蜈蚣2条
• 党参24g
• 黄连12g
• 陈皮12g
• 代赭石24g
• 旋覆花12g
• 山豆根12g
• 莪术6g
• 鸡内金15g
• 生牡蛎30g
• 山慈姑12g
• 炒山药24g
• 厚朴12g
• 干姜6g
• 甘草6g
• 苦参12g
• 川牛膝15g
• 人参9g
• 炒枣仁30g

4. 方义

理气化痰、消痞散结

八诊（2009-12-30）

1. 主诉

时吐白色涎沫，反酸，无呃逆，进食无梗阻，咽无痛，胸部无疼痛，左下肢水肿，纳眠可，二便调。

2. 体征

• 舌红，苔黄
• 脉弦

3. 方药

• 生黄芪30g
• 炒白术15g
• 茯苓24g
• 清半夏12g
• 白花蛇舌草30g
• 猫爪草12g
• 砂仁9g
• 补骨脂15g
• 炒三仙12g
• 蜈蚣2条
• 党参24g
• 黄连12g
• 陈皮12g
• 代赭石24g
• 旋覆花12g
• 山豆根12g
• 莪术6g
• 鸡内金15g
• 生牡蛎30g
• 山慈姑12g
• 炒山药24g
• 厚朴12g
• 干姜6g
• 甘草6g
• 苦参12g
• 人参9g
• 泽泻30g
• 猪苓30g
• 桂枝12g

4. 方义

理气化痰、消痞散结

疗效

调整治疗4月余，诸证改善，进食哽噎减轻，病情控制，病人体重增加。

按语

食管癌是一种发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，以食管内异物感、食物通过缓慢和停滞感、胸骨后疼痛、闷胀不适或咽下痛、咽部干燥与紧缩感、剑突下或上腹部疼痛、声嘶等为临床主要特征。《临证指南医案·噎膈反胃》：“气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈斯至矣。”此证患者常年老体衰，脾胃亏虚，运化失常，津液聚集成痰，加之情志所伤，气机不畅，痰气交阻，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，发为本病。故临床采用“理气化痰、消痞散结”法治疗。拟方化积方加减。方中生黄芪、炒白术、茯苓、甘草、炒三仙、炒山药、党参健脾补中益气；干姜、补骨脂温补脾肾；清半夏、山豆根、厚朴、砂仁、陈皮理气化痰；黄连、旋覆花清热解毒；白花蛇舌草、猫爪草、蜈蚣、赭石、莪术、内金、生牡蛎、山慈姑散结消痞。全方共奏理气化痰、消痞散结之效。因患者呕吐白色涎沫，舌苔黄腻，湿热之邪侵袭机体，故二诊中加清热燥湿之品，使痰湿化，虚热去，脾气生而症状改善，患者久病血虚，致心血不足，心失所养，气血虚弱，无力鼓动血脉，心悸胸闷，故加“益气养血”之品，使脾气生，心血足，痰湿化，虚热去，诸症改善。