中医医案整理

患者信息

• 姓名：吴某某
• 性别：女
• 年龄：31岁
• 主诉：月经淋漓不尽1年

现病史

• 进院前3个月，月经一直不干净，现月经对月，但持续时间长达15天之久。
• 月经先量少呈咖啡色，后转红。
• 经行腹隐痛。
• 平时白带多。
• 口干口苦，尿黄，便结。
• 胸闷时心慌，晨起吐咖啡色痰两口，欲呕。

既往史

• 妇检：双侧附件增粗，压痛。
• 宫腔诊刮结果为“部分腺体分泌不足”。
• 心电图示“窦性心律不齐”。
• 纳差，梦多，发燥。
• 舌红中有裂纹，脉细缓。

诊断

• 肝肾阴虚，肝胆火旺

按语

• 分析：
  • 舌质红中有裂纹。
  • 口干口苦，喜饮。
  • 喜呕，晨起呕吐咖啡色痰，呕吐咖啡色血痰说明有病灶。
  • 不单纯是妇科病，有慢性鼻咽炎，从鼻来的血，应查鼻咽。
  • 三阴脉循喉，少阴循喉夹舌本散舌下，从吐血看，肺血应红，应伴潮热、盗汗。
  • 如是咽部出血，吃油炸物就应该出血，如果心脏出血，应该是大口血，而且有颧红、发绀等。
  • 这里多是鼻咽部出血。
  • 面色萎黄、胸闷，若不是泻心汤证，也应该考虑到心。
  • 如果是肝气怫抑应满胸痛、脉弦，但她只是正中一条线间痛、脉不弦，而且重取脉缓。
  • 从症状看，确在肝肾，但脉症不符，总地看是肝肾阴虚，肝胆火旺。
  • 口苦咽干，喜呕，是胆火旺，但脉不典型，舌质是阴伤。
  • 口渴不应用半夏，痰热才用；枳壳、枳实这些药对虚象不适合；清晨起吐血、舌质红，半夏、枳壳、枳实都不宜用；苦寒药入气分，从慢性妇科病杂病看不要用苦寒药；患者伤阴、伤精，病在心、肝、肾，不用辛燥；降逆清热不宜用苦寒药。

原方

• 药物：
  • 法半夏10g
  • 全瓜蒌15g
  • 枳壳10g
  • 黄连4.5g
  • 竹茹10g
  • 郁金10g
  • 石斛10g
  • 佛手10g
  • 太子参15g
  • 黄芩6g
  • 茯苓10g
  • 生甘草6g

重组方

• 药物：
  • 麦冬15g
  • 沙参15g
  • 生熟地30g
  • 旱莲草20g
  • 阿胶15g
  • 生甘草6g
  • 生龙齿24g
  • 龙眼肉12g
  • 茯神12g
  • 竹茹12g

方义

• 麦冬：清心火。
• 沙参：清上焦直达心肺，肺开窍于鼻，又可止鼻咽部的出血，心、肝、肾同治，滋水涵木平相火。
• 生甘草：泻火，养心阴。
• 生龙齿：镇心神，安神定志。
• 龙眼肉：养心血。
• 茯神：安心神，又有流动之性。
• 竹茹：清肝火化痰，都有流动之性。

备注

• 重在滋水养精血，药滞一些，但不能用散气药。