孙某某医案
基本信息
- 患者姓名：孙某某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 就诊时间：2015年2月
- 主诉：失眠10余年，表现为入睡困难及睡眠时间短
既往病史
- 患有“2型糖尿病”9年，口服“二甲双胍片”及“阿卡波糖片”治疗，但未监测血糖及控制饮食。
现病史
- 形体：偏瘦
- 症状：
- 眼干涩
- 口干苦，晨起尤为明显
- 五心烦热
- 心情烦躁
- 心前区偶有刺痛
- 腰膝酸软
- 背部及脚底有麻木及刺痛感，日轻夜重
- 双下肢皮肤瘙痒，干燥，色暗，轻度凹陷性水肿
- 食欲强，且喜面食
- 口渴多饮
- 小便黄，偶有灼热感
- 大便偏干
舌脉象
- 舌象：舌体瘦，暗红，有瘀点，舌下静脉迂曲青紫，舌苔薄黄而干
- 脉象：左右脉象均细数，左关稍弦，两尺脉弱
诊断
- 诊断：不寐（肝肾阴虚兼有水瘀互结）
- 病机：肝肾阴虚日久精血暗耗而致瘀，肾阴不足损及肾阳而致水瘀互结