例一：柯某某产后发热医案
基本信息
- 患者：柯某某，女，23岁
- 就诊时间：2018年2月5日下午
- 产后天数：足月顺产后第2天
主诉与症状
- 主诉：哺乳时自感受寒，出现恶寒发热，流清涕，头痛
- 查体：
- 体温：39.4℃
- 咽部轻度充血
- 双侧扁桃体不大
- 双肺呼吸音清
- 双乳不胀，泌乳通畅
- 宫缩好，子宫无压痛
- 会阴伤口无红肿，恶露不多，无异味
- 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数7.2×10^9/L, 血红蛋白108g/L, 中性粒细胞比率81.14%
中医诊断
- 诊断：产后发热（外感风寒）
西医诊断
- 诊断：①呼吸道感染；②新产后