萎缩性胃炎伴心肌缺血医案
基本信息
- 患者姓名：谢某某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 民族：汉族
- 职业：河北省水利厅工程局工人
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1990年5月18日
- 门诊号：90-5409
病历摘要
1. 主诉
患者胃脘部胀满、烧灼感2个月。
2. 现症
- 胃脘部胀满，下午尤甚，伴烧灼感
- 口粘，口臭
- 偶觉心悸
- 纳可，夜寐多梦
- 大便溏，日行4次
- 小便调
3. 既往史
- 高血压病史10年
- 冠心病史10年
- 平日服用“冠心苏合丸”、“活心丹”
- 饮酒史20年，已戒1年
- 吸烟史30年，已戒1年
- 饮茶史30年，已戒2个多月
- 家族中无同类病患者
4. 查体
- P90次/分，BP18.5/13kPa
- 发育正常，营养中等
- 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大
- 齿龈无红肿，咽无充血，双扁桃体不大
- 气管居中，甲状腺不大
- 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音
- 心界叩诊不满意，心率90次/分，律整，心音低钝
- 腹软，无压痛，肝脾未及
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常
5. 辅助检查
- 1990年5月15日纤维胃镜检查：慢性浅表萎缩性胃炎
- 1990年5月15日病理报告：中度慢性浅表性胃炎伴灶性萎缩及间质出血
- 1990年6月14日心功能检查报告：窦性心律，心肌缺血
中医诊断
- 中医诊断：痞满
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎
- 高血压病
- 冠心病