中医医案整理
基本信息
- 患者姓名:张某
- 性别:男
- 年龄:11岁
- 职业:小学生
- 初诊日期:1983年4月12日
主诉
心慌、气短、心前区疼痛1周,患者于10天前患腮腺炎,发热伴有心慌、气短、乏力。
既往史
在儿童医院诊断为“腮腺炎并发心肌炎”,经用青霉素、ATP、VitB1、VitC等药物治疗,症状有所好转。但仍感心慌、气短,活动后加重,乏力、低热。
体征
- 体温:37.1℃
- 血压:110/60mmHg
- 面色:苍白
- 精神状态:萎靡
- 腮腺:肿大不明显
- 口干咽燥
- 大便:干
- 小便:黄
- 舌象:红干少苔
- 脉象:促
- 心率:120次/分
- 心律不齐:早搏8次/分
- 心音:低钝
- 心尖区:闻及Ⅱ级收缩期杂音
- 血常规:血红蛋白115g/L, 红细胞3.40×1012/L, 白细胞4.2×109/L, 嗜中性粒细胞0.62,淋巴细胞0.35,血沉20mm/h
- X线检查:心肺正常
- 心电图:不完全性右束支传导阻滞,多发性室性早搏,T波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4导联低平,ST段V1~V3水平下移
中医诊断
- 西医诊断:病毒性心肌炎
- 中医诊断:心悸
证候分析
证属外感温毒、耗劫气阴、心失濡养。