中医医案整理

基本信息

  • 患者姓名:张某
  • 性别:男
  • 年龄:11岁
  • 职业:小学生
  • 初诊日期:1983年4月12日

主诉

心慌、气短、心前区疼痛1周,患者于10天前患腮腺炎,发热伴有心慌、气短、乏力。

既往史

在儿童医院诊断为“腮腺炎并发心肌炎”,经用青霉素、ATP、VitB1、VitC等药物治疗,症状有所好转。但仍感心慌、气短,活动后加重,乏力、低热。

体征

  • 体温:37.1℃
  • 血压:110/60mmHg
  • 面色:苍白
  • 精神状态:萎靡
  • 腮腺:肿大不明显
  • 口干咽燥
  • 大便:干
  • 小便:黄
  • 舌象:红干少苔
  • 脉象:促
  • 心率:120次/分
  • 心律不齐:早搏8次/分
  • 心音:低钝
  • 心尖区:闻及Ⅱ级收缩期杂音
  • 血常规:血红蛋白115g/L, 红细胞3.40×1012/L, 白细胞4.2×109/L, 嗜中性粒细胞0.62,淋巴细胞0.35,血沉20mm/h
  • X线检查:心肺正常
  • 心电图:不完全性右束支传导阻滞,多发性室性早搏,T波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4导联低平,ST段V1~V3水平下移

中医诊断

  • 西医诊断:病毒性心肌炎
  • 中医诊断:心悸

证候分析

证属外感温毒、耗劫气阴、心失濡养。

治疗方案

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