慢性萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：姜某某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：河北省涞水县纪委干部
- 入院日期：1986年3月17日
- 病历号：35449
病案摘要
主诉
患者间断性胃脘胀满、疼痛14年，加重5个月。
现病史
14年前由于饮食不当而致胃脘胀满、隐痛，常自服“胃舒平”、“胃友”等药物，症状时轻时重，未经系统诊治。4年前就诊于保定地区医院，胃镜诊断“慢性萎缩性胃炎”，给服“猴头菌片”及中药治疗，症状稍缓。其后2次在保定地区医院复查胃镜，均诊为：“慢性萎缩性胃炎”。5个月前，症状加重，胃脘胀满、隐痛，食后刺痛，遂就诊我院。
既往史
- 无肝炎、结核病史
- 曾长期饮食无规律，无烟酒嗜好
体格检查
- 体温：36.8℃
- 脉搏：60次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：14/8kPa
- 发育正常
- 营养中等
- 神清合作
- 全身皮肤及粘膜无黄染及出血点
- 浅表淋巴结未触及肿大
- 咽部无充血，扁桃体不大
- 两肺呼吸音清
- 心率60次/分，律整
- 腹平坦，肝脾未触及，剑突下压痛
- 嵴柱四肢及神经系统检查未见异常
实验室检查
- 血红蛋白：13.5g/dl
- 红细胞：420万/mm³
- 白细胞：6500/mm³
- 中性粒细胞：68%
- 淋巴细胞：32%
- 尿、便常规：(-)
- 心电图：正常
- 胸透：心肺膈未见异常
- B超：肝、胆、脾、肾、胰未见异常
- 胃镜检查（1985年12月17日）：食管、贲门（一）。胃底粘膜色泽不均，可见暗红色血管，胃体粘膜色暗，皱襞排列规则，体下部小弯侧花斑状，胃角拱形、光滑，胃窦粘膜红白相间，大小弯侧以白为主，红色血管显露，蠕动良，幽门圆形，开闭自然，十二指肠未见异常。胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎。病理报告（病理号2057）：胃窦部轻度慢性萎缩性胃炎。
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎