李某某颈椎椎间盘突出症医案
基本信息
- 患者：李某某，男，40岁
- 初诊日期：2001年9月16日
主诉与病史
- 主诉：颈痛胸闷，头昏目煳，行走困难
- 病史：颈椎病史四年，半年前行颈椎嵴髓减压术。术后仍感觉头晕目煳，枕后疼痛，胸闷心悸，躯体裹束感，四肢乏力，行走困难，便溏溲多，夜寐失宁，咽喉疼痛
体征与检查
- 诊见：步态不稳，肌张力不高，上肢肌力4+，Hoffman's征(+)，颈椎压痛(++)，咽充血(++)，澹红色
- 影像学检查：2001年8月MRI摄片检查示：C2/3、C3/4、C5/6椎间盘膨出，C4/5椎间盘突出，嵴髓受压明显
- 舌象：苔薄腻
- 脉象：脉沉细
诊断与辨证
- 诊断：颈椎椎间盘突出症
- 辨证：肝肾亏虚嵴髓型颈椎病（痿证）