轻度萎缩性胃炎伴中度肠化医案
患者信息
- 姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 民族：汉族
- 职业：河北省物资局干部
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1990年7月19日
- 门诊号：90-5630
病历摘要
- 主诉：间断性胃脘部胀痛1年半，加重1周。
- 现病史：1年半前因过食辛辣出现胃脘胀痛，曾服用“乐得胃”、“胃必治”、“三九胃泰”等药物，症状时轻时重。1周前因饮酒而致病情加重，在河北医学院第三医院做胃镜及病理检查，诊断为“轻度萎缩性胃炎”，服用上述药物，效果不显，遂来我院就诊。
- 现症：
- 胃脘部胀痛，牵及两胁，食后及夜间明显
- 胃脘部持续性隐痛
- 进食后胃脘痞闷
- 夜间胃脘胀满
- 嗳气频作
- 食后恶心
- 口粘
- 食欲差
- 日进食400~450g
- 夜寐可
- 便溏，日行1~3次
- 小便调
- 舌象：舌质暗红，苔薄黄
- 脉象：脉弦细略滑
- 既往史：无肝炎及结核病史
- 生活习惯：饮酒史5年，每次饮酒300~350g；吸烟史6年，每日3支；嗜食辛辣
- 家族史：无同类病患者
体格检查
- 生命体征：P76次/分，BP14/9.5kPa
- 发育：正常
- 营养：中等
- 皮肤粘膜：未见黄染及出血点
- 浅表淋巴结：未触及肿大
- 咽部：无充血，双扁桃体不大
- 心肺：未见异常
- 腹部：软，肝脾未及
- 脊柱四肢及神经系统：未见异常
辅助检查
- 胃镜检查（1990年7月12日）：
- 十二指肠球正常
- 幽门口呈圆形，口周轻度充血，水肿
- 胃窦部粘膜呈红白相间象，以红为主，未透见血管
- 胃体、底、贲门食道粘膜正常
- E—G线清晰
- 诊断：慢性浅表性胃炎（窦）
- 病理报告（1990年7月12日）：
- 胃窦粘膜呈中度慢性炎症，腺上皮轻度萎缩，伴有中度肠上皮化生
- 幽门螺旋菌阴性(HE及荧光)
中医诊断
- 诊断：胃脘痛
西医诊断
- 诊断：轻度慢性萎缩性胃炎伴中度肠化