王道坤医案 - 益气健脾化湿行气治疗胃脘痛
案例基本信息
- 患者姓名：温某
- 性别：男
- 年龄：8岁
- 医案编号：085Q058
- 初诊日期：2009年12月20日
主诉
胃脘部时有剧痛4个月，病发于饮食不节。
现病史
- 症状：胃脘部疼痛，每食生冷及辛辣刺激食物则疼痛加重，有烧灼感，口干不欲饮，食欲及睡眠欠佳，有时呃逆、反酸，神疲乏力，大便偏干，大便2日1次，小便通畅。
- 检查：2009年12月2日某院胃镜示：“胃窦幽门前区大弯侧见0.6cm×0.7cm大小较深凹陷，周围黏膜充血水肿（胃窦部溃疡H1期）”。病理报告示：“胃窦黏膜组织慢性炎症伴浅表性糜烂”。
诊断
- 西医诊断：胃脘痛（胃窦部溃疡，慢性浅表性胃炎伴糜烂）
- 中医诊断：证属脾虚湿滞
病因分析
- 饮食不节：生冷及辛辣食物对胃脘部过度刺激，久之导致胃脘部疼痛，有烧灼感。
- 湿困脾胃：湿困脾胃，运化失常则食欲欠佳。
- 饮食不节：饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，郁而化热，热邪上扰，胃气不和，故睡眠欠佳。
- 呃逆、反酸：乃脾胃不和，胃气上逆所致。
- 神疲乏力：脾胃虚弱，化源不足，饮食中水谷精微不能及时充养精神及肌肉四肢，故神疲乏力。