医案5
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 职业：工人
- 入院日期：1982年3月12日
主诉
间断呃逆13日，持续加重2日。
现病史
- 既往史：患者原有呃逆史，经服柿蒂一度未发。自1981年起，呃逆呈间断发作，经针刺治疗即能缓解。
- 本次发病情况：1982年2月28日，患者情绪波动，饮酒后发现不洁之物，当时恶心呕吐，欲饮冷水相约，但呃逆遂发，时作时止，伴胸闷、心烦。保健站医生予针刺治疗，亦未得解，并觉咽部堵闷，声音嘶哑、纳呆、睡眠欠佳，无饮水咳呛现象。呃逆频发，患者苦不堪言，卧位呃逆加剧，熟睡后呃止。3月9日呃逆呈持续性发作，曾去某医院诊治，经肝功能、食管钡餐等检查，未发现异常，予药物及针刺治疗，呃逆仍未缓解，3月12日来我科门诊收住院治疗。
体格检查
- 神志：神清合作
- 营养状况：营养良好
- 瞳孔：等大等圆，光反射存在
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 咽部：红
- 扁桃体：无肿大
- 颈部：软，甲状腺不大
- 气管：居中
- 颈静脉：无怒张
- 颈内动脉：搏动对称
- 胸廓：无畸形
- 心肺：正常
- 腹部：软，上腹剑突下轻度压痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常
- 两下肢：无指凹性水肿
- 四肢嵴柱：未见异常
- 生理反射：存在
- 病理反射：未引出
- 舌象：苔白
- 脉象：脉沉弦
诊断
- 中医：呃逆
- 西医：膈肌痉挛
辨证
患者饮食不节，冷热兼杂，寒邪深入胃肠，停滞于胃，胃阳被遏，中冲失和，胃气上冲致呃逆。