中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：10个月
- 主诉：咳嗽4天，发热、喘促1天
病史及症状
- 初诊时间：诊前4天
- 初诊症状：阵发性咳嗽，无痰，鼻塞不通，流清涕，无发热
- 治疗情况：口服感冒药及止咳药3天，鼻塞流涕症状减轻，咳嗽加重
- 复诊时间：1天前
- 复诊症状：发热，体温最高39.5℃，喘促，咽喉间痰鸣声，鼻翼扇动，无口唇周围青紫，咳嗽后呕吐1次，呕吐物为胃内容物，夹少许澹黄色黏痰，乳食减少，夜卧不宁，睡中因咳易醒，大便干如羊粪，每天1次，小便色黄且少
- 体征：T39.5℃，P132次/min，R44次/min，神清，精神不振，面色红赤，鼻翼扇动，口唇干红，咽部充血，胸廓对称，呼吸急促，吸气性三凹征阳性，双肺听诊呼吸音粗糙，两肺底可闻及细小水泡音，心率144次/min
- 辅助检查：血常规：白细胞12.8×10°/L，胸片示双肺纹理增强、紊乱、模煳，两肺下野有小斑点状影
中医诊断
- 诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺）
西医诊断
- 诊断：支气管肺炎