医案整理
患者信息
- 姓名：龚某
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 籍贯：张家港
- 主诉：劳倦、便秘、腹痛、恶心一年半
病史
- 就诊原因：患者在某医院行甲状腺瘤手术后，出现甲状腺机能低下，饮食减少，心慌，气短，疲乏无力，胃部不适，吐酸水等症状，经西药治疗效果不显，遂请中医治疗。
- 现病史：现身倦乏力，精神不振，易于疲劳，饮食减少，头晕心慌，胸闷，畏寒怕冷，腹痛恶心，口吐酸水，大便2~3天1次，最长7天1次，大便秘结，失眠多梦，口干不欲饮，下肢浮肿，形体消瘦，表情澹漠，言语少力，就诊时喜伏于诊桌上，疲惫不堪，双目无神，两眼困乏，脉细数，舌质澹苔薄白。
体征
- 腹部：两少腹叩击痛，中脘、天枢、归来穴有压痛。
- 直肠指诊：直肠粘膜松弛Ⅱ度（伴子宫后位）。
- 直肠镜检查：顺利进入14cm, 见直肠粘膜苍白，上附少许粘液，下端充血水肿。
诊断
- 甲状腺机能低下
- 慢性结肠炎（便秘型）
- 胆囊炎
- 胃炎
- 直肠粘膜内套Ⅱ度