中度慢性萎缩性胃炎医案

患者信息

  • 姓名:李某某
  • 性别:男
  • 年龄:50岁
  • 民族:汉族
  • 职业:山西高平县畜牧局干部
  • 婚姻状况:已婚
  • 初诊日期:1990年3月29日
  • 病历号:90—5238

病历摘要

  • 主要症状:口干、口苦2年,加重伴胃脘胀满、消瘦半年。
  • 既往史:无肝炎、结核等传染病史。无外伤手术史及药物过敏史。有15年饮酒史,最多每次150~200g。6年吸烟史,每日10支。平日嗜好辛辣酸甜,过热食物。父亲患有高血压病,家庭中无类似病人。
  • 体征:P72次/分,BP16/11kPa。发育正常,营养中等,精神萎靡,形体消瘦,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结无肿大,咽部(一),心肺(一),腹软,中上腹压痛,肝脾未触及,四肢及神经系统检查均未见异常。
  • 实验室检查:尿、便常规,空腹血糖,肝功能,澳抗检查均未见异常。血常规检查:白细胞3500/mm³, 红细胞280万/mm³, 血红蛋白11g/dl。
  • 胃镜检查:1990年3月29日,慢性萎缩(窦)浅表(体)性胃炎。1991年11月18日,慢性浅表性胃炎。
  • 病理报告:胃体中度慢性浅表性胃炎,胃窦中度慢性萎缩性胃炎。

中医诊断

  • 中医诊断:痞满

西医诊断

  • 西医诊断:中度慢性萎缩性胃炎

治疗方案

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